Kožna znamenja dojemamo kot nenevarne kožne izrastke, vendar se včasih za njimi skriva resnejša težava, kot je kožni rak - maligni melanom. Zato je zelo pomembno, da pozorno spremljamo morebitne spremembe na koži in razumemo pomen njihovega natančnega opazovanja. V naši dermatološki kliniki Skin natančno pregledujemo znamenja, saj je zgodne odkritve melanoma povezano z večjo uspešnostjo zdravljenja.
Maligni melanom je ena najnevarnejših oblik raka, saj se lahko hitro širi na druge dele telesa. Melanom je oblika kožnega raka, ki se razvije iz celic kože, specializiranih za tvorbo kožnega pigmenta - melanina (melanociti).
Kožni melanom se najpogosteje pojavi nenadoma "na novo" kot nepravilno črno, rjavo ali rožnato znamenje ali pa prične že obstoječe znamenje rasti in spreminjati obliko ter barvo. Kožni melanom se pri svetlopoltih osebah najpogosteje razvije na trupu pri moških in na golenih pri ženskah.
Melanom se lahko pojavi kot:
1. Novo nastalo znamenje
2. Kot sprememba obstoječega znamenja
Najpogostejša oblika je povrhnje rastoči melanom (angl. superficial spreading melanoma) in predstavlja 70 % vseh kožnih melanomov.
Nodularni melanom je druga najpogostejša oblika; predstavlja 15 do 30 % vseh kožnih melanomov in raste znatno hitreje kot povrhnje rastoči.
Lentigo maligni melanom predstavlja 4 do 10 % vseh kožnih melanomov; pojavi se v obliki velike neenakomerno obarvane pege, najpogosteje na ženskem obrazu po 50. letu starosti; raste počasi in redeje zaseva.
Akralni lentiginozni melanom predstavlja zgolj 2 do 8 % vseh kožnih melanomov svetlopoltih; pojavlja se na dlaneh, podplatih ali pod nohtom.
Za namen zgodnjega prepoznavanja melanoma so bili razviti ABCDE kriteriji, gre za akronim s katerim si laže zapomnimo po katerih kriterijih opazujemo znamenje in ki nas nauči kdaj je znamenja lahko nevarno.
Kljub temu da se simptomi kožnega melanoma lahko med bolniki razlikujejo, so merila ABCDE za prepoznavo kožnega melanoma preprost in lahko zapomljiv pripomoček prepoznave tega kožnega tumorja. ABCDE kriteriji namreč pomagajo prepoznati potencialno nevarne spremembe na koži.
Ta sistem omogoča enostavno prepoznavanje sumljivih znamenj in zgodnje odkrivanje melanoma ter posledično uspešno zdravljenje:
A (Asimetrija): Asimetrična znamenja, kjer ena polovica ne ustreza drugi.
B (Robovi - Border): Nepravilni, nazobčani ali slabo opredeljeni robovi.
C (Barva - Color): Tumor spreminja barvo, vsebuje različne odtenke barv (rjava, črna, rdeča, bela, modra) v znamenju.
D (Premer - Diameter): Premer večji od 5 mm.
E (Razvoj - Evolution): Tumor raste v višino ali v širino. Spremembe v velikosti, obliki, barvi ali simptomih (srbenje, krvavitev).
Pri zaznavi omenjenih znakov je ključnega pomena, da čim prej obiščete dermatologa za natančno oceno in nadaljnjo diagnostiko. Zgodnje odkrivanje melanoma pomembno poveča možnosti za uspešno zdravljenje.
Maligni melanom se lahko pojavi tudi pod nohti, kar je pogosto spregledano. Nohtni (subungvalni) melanom je redka, a nevarna oblika melanoma, ki se pogosto kaže kot temna črta pod nohtom ali kot sprememba barve nohta. Zaradi svoje podobnosti s podnohtno krvavitvijo ga je enostavno spregledati, zato je pomembno biti pozoren na trajanje spremembe. Redka oblika melanoma je nodularni melanom, ki raste zelo hitro in se na koži kaže kot okrogel rjav, črn ali moder izrastek, ki se boči nad kožo. Redka oblika je tudi amelanotični melanom, ki se kaže kot rožnata sprememba na koži.
Pigmentna znamenja na telesu je torej smiselno natančno opazovati. Kožna znamenja sama po sebi sicer niso nevarna, gre namreč za benigne kožne izrastke. Moramo pa jih redno spremljati, saj se v obliki znamenja (netipičnega) kaže oblika kožnega raka- melanoma.
Če redno opazujemo svoja znamenja se lahko zgodaj prepozna kožni rak, predvsem melanom. Torej 1x/mesec se postavimo doma pred ogledalo in pregledamo svoja znamenja in izrastke na koži.
Znaki na katere moramo biti pozorni so:
V tem primeru čimprej obiščemo dermatologa.
Dodatno je pomembno, da se striktno ščitimo pred soncem, uporabljamo sončne kreme z visokim zaščitnim faktorjem (50+ UVA in UVB), nosimo zaščitna oblačila, sončna očala in klobuke ter ne obiskujemo solarijev.
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA RAZVOJ MELANOMA KOŽE
Na nastanek kožnega melanoma vpliva več dejavnikov. Delimo jih na dedne in dejavnike okolja
pomembna pa je njihovo medsebojno delovanje.
Izpostavljanje UV sončnim žarkom
Najpomembnejši dejavnik okolja pri nastanku kožnega melanoma je UV sevanje, s katerim
povezujemo kar okrog 60% kožnih melanomov.
Tveganje za nastanek melanoma se poveča s številom sončnih opeklin, opeklin v otroški
dobi in opeklin z mehurji.
Povečano tveganje za nastanek melanoma najdemo tudi pri uporabnikih solarijev.
Fototip kože
Osebe s svetleje pigmentirano poltjo, pegami, svetlimi očmi in lasmi (Fitzpatrick I in II) so ob
nezaščiteni izpostavljenosti UV žarkom pogosteje opečene in imajo večje tveganje za
nastanek kožnega melanoma.
Pigmentni nevusi
Ljudje z velikim številom melanocitnih nevusov imajo povečano tveganje za nastanek kožnega
melanoma. Osebe z več kot 100 znamenji naj bi ikmele skoraj 7-krat večjo verjetnost.
Večina kožnih melanomov nastane na novo, le približno ena četrtina jih nastane iz prej obstoječega
znamenja.
Prisotnost nenavadnih-atipičnih melanocitnih nevusov
V kolikor ima nekdo atipične nevuse na koži je verjetnost nastanka melanoma nekoliko večja. O atipičnem melanocitnem nevusu govorimo, kadar je nevus neenakomerno pigmentiran, večji od 6 mm, nepravilno oz. asimetrično oblikovan, zabrisanih robov.
Ljudje iz družin s povečanim tveganjem
Približno 7-15 % primerov melanoma se pojavlja v družinah.
Nemelanomski rak kože
Najpogostejši obliki nemelanomskega raka kože sta bazalnocelični in ploščatocelični
karcinom. Predhodni nemelanomski rak kože pomeni pribl. 3-krat večje tveganje za nastanek kožnega melanoma.
Slabše delovanje imunskga sistema (Imunosupresija)
Večje tveganje za nastanek kožnega melanoma imajo bolniki, ki prejemajo ali so prejemali
imunosupresivno zdravljenje, ter ali ljudje, ki imajo zaradi kakšnih bolezni moteno delovanje imunskga sistema.
Znamenja (nevuse) opazujemo in spremljamo zato, da ločimo popolnoma nenevarna znamenja od atipičnih znamenj in da odkrijemo melanom v zgodnjih fazah bolezni, ko je zdravljenje bolj uspešno. Za to je izjemnega pomena pregled pri dermatologu v kolikor opazimo kakšno spremembo v znamenju ali pojav novega znamenja v odrasli dobi in obdobni pregledi znamenj pri ljudeh, ki imajo večje tveganje za pojav melanoma.
Tu je dermatologom v veliko pomoč napredna metoda, dermatoskopija, ki je bistveno izboljšala diagnostiko in pomembno pripomogla k zgodnejšemu odkrivanju sprememb. Z dermatoskopom dermatolog pregleda vsa vaša znamenja in vas v primeru odkritja nepravilnosti oziroma suma na melanom napoti na izrez znamenja.
Če dermatolog meni, da bi znamenje lahko bilo melanom, vas napoti na izrez znamenja (ekscizija tumorja) največkrat h kirurgu plastiku. Prizadeto kožo z znamenjem kirurg infiltrira z lokalnim anestetikom in predel vretenasto izreže. Nastalo rano zašije. Poseg običajno opravi ambulantno. Tkivo, ki je bilo izrezano, pa mora v celoti pregledati patolog. Šele on lahko na osnovi pregleda vzorca potrdi diagnozo kožnega melanoma ali nam zagotovi, da gre za nenevarno (benigno) spremembo.
Pri izrezu se kirurško odstrani melanom skupaj z okolnim zdravim tkivom. V primeru, da se ob histološkem pregledu ugotovi, da so robovi izrezanega tkiva prizadeti, se izvede reekscizija, pri kateri se dodatno odstrani tkivo okoli prvotnega reza, da se zagotovi popolna odstranitev tumorja.
V primeru histološke potrditve nevarnega melanoma, se izvede reekscizija, torej se kirurško odstrani brazgotina prej izrezanega melanoma skupaj z nekoliko okolnega tkiva.
Pri melanomih, debelejših od 0,8 mm, se opravijo dodatne preiskave in posegi, s pomočjo katerih se poskusi opredeliti, ali se je kožni melanom razširil po telesu. Takšne dodatne preiskave in postopki so lahko biopsija varovalne bezgavke, PET – CT, CT trebuha in prsnega koša in druge. Na osnovi teh preiskav dobimo podatke s katerimo lahko opredelimo stadij melanoma.
Preživetje pri melanomu je močno povezano z globino tumorja in njegovo agresivnostjo. Večja globina pomeni, da je bolj verjetno širjenje, kar povečuje tveganje za slabši izid. Če melanom odkrijemo zgodaj, je zdravljenje običajno manj zapleteno in bolj uspešno, kar povečuje možnosti za dolgoročno preživetje. Maligni melanom delimo na različne stadije, višji je stadij, bolj napredovala je bolezen.
Ko gre za melanom, se za oceno resnosti bolezni uporablja sistem imenovan TNM klasifikacija. Temelji na podlagi treh glavnih komponent: velikosti in globine tumorja (T), prisotnosti rakavih celic v regionalnih limfnih vozlih (N) in prisotnosti metastaz v oddaljenih delih telesa (M). Ta sistem pomaga zdravnikom, da določijo, kako daleč je rak napredoval (stadij bolezni), kar je ključnega pomena za načrtovanje zdravljenja in napovedovanje izida.
Ocenjuje se tudi debelina tumorja po Breslowu ter globina invazije po Clarku, oboje je navedeno v patohistološkem izvidu.
T (Tumor): Ta del klasifikacije opisuje velikost in globino tumorja. Če je tumor majhen in je le v zgornjih plasteh kože, je označen z nižjimi številkami (T1). Če pa je tumor večji ali se je razširil globlje v kožo, je označen z višjimi številkami (T2-T4).
N (Nodes): Ta oznaka pove, ali so rakaste celice prišle v bližnje limfne vozle. Limfni vozli so majhni "filtri" v telesu, ki pomagajo pri boju proti okužbam. Če rakaste celice niso dosegle teh vozlov, je oznaka N0. Če so, je oznaka N1 ali več, odvisno od števila in velikosti prizadetih vozlov.
M (Metastases): Ta del klasifikacije označuje, ali se je rak razširil na oddaljene dele telesa, kot so pljuča, jetra ali možgani. Če se rak ni razširil, je oznaka M0. Če se je, je oznaka M1, kar pomeni, da je rak v telesu prisoten tudi na drugih mestih.
Pomembno je, da se po uspešnem zdravljenju melanoma nadaljuje redno spremljanje pri dermatologu. Bolniki, ki so preboleli melanom, imajo večje tveganje za ponovni pojav melanoma, zato je redno spremljanje ključno. Tisti z bolj globokimi melanomi se spremljajo na onkološkem inštitutu, da bi pravočasno odkrili morebitne ponovne pojave ali metastaze.
PROGNOZA
Preživetje bolnikov z melanomom se s časom izboljšuje. Izboljšanje lahko razložimo z enotnim
pristopom k zdravljenju in zgodnejšim odkrivanjem melanoma, ki je povezano predvsem z večjo
osveščenostjo ljudi.
Najpomembnejši prognostični dejavniki so vezani na starost bolnika in na razširjenost tumorja
ob diagnozi, kar merimo z debelino po Breslowu, ulceracijo ter številom mitoz/mm2
Za oceno tveganja za nastanek melanoma pri posamezniku najprej pogledamo število pigmentnih znamenj na kožo, saj je pri tistih z več kot 100 znamenji tveganje večje. Pomembno je še pregledovanje atipičnih (nepravilnih) znamenj in prisotnost sončnih peg, saj tudi ti kažejo na večje tveganje. Dejavniki tveganja za nastanek melanoma so lahko prirojeni, kot je maligni melanom v družini, svetla polt kože, ki je ob izpostavljanju soncu hitro opečena, rdeča barva las. Pomembi so prav tako dejavniki okolja, kot so sončne opekline, pretirano izpostavljanje soncu, življenje blizu ekvatorja, uporaba solarijev in zmanjšana odpornost.
V primeru kožnega melanoma ne gre vedno za obliko bolezni, ki bi imela slabo prognozo. Ločimo namreč neinvazivno obliko kožnega melanoma ali melanom in situ (zelo površinska oblika melanoma), pri katerem zadostuje zgolj večji izrez kože z dodatnim robom zdrave kože ob tumorju.
VIRI
1. American Academy of Dermatology. (n.d.). Melanoma: Symptoms, causes, and treatment. Dostopno na: https://www.aad.org/public/diseases/skin-cancer/types/common/melanoma
2. Mayo Clinic. (2023). Melanoma. Dostopno na: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/melanoma/symptoms-causes/syc-20374884
3. National Cancer Institute. (n.d.). Skin Cancer. Dostopno na: https://www.cancer.gov/types/skin
4. Cancer Research UK. (2023). Melanoma skin cancer staging. Dostopno na: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/melanoma/stages-types
5. Errichetti, E. and Stinco, G. (2016) ‘Dermoscopy in general dermatology: A practical overview’, Dermatology and Therapy, 6(4), pp. 471–507. doi:10.1007/s13555-016-0141-6.
6. Sonthalia, S. (2023) Dermoscopy overview and extradiagnostic applications, StatPearls [Internet]. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537131/
7. https://www.onkologija.org/wp-content/uploads/Zlozenka-knjizica_Melanom_2020_zaSplet-1.pdf
Za pregled znamenj se je pametno odločiti takrat, ko opazite spreminjanje določenega znamenja, ko se pojavi novo ali če imate na koži številna znamenja. Opazujemo jih zato, d...
Pigmentna znamenja na telesu je smiselno natančno opazovati. Tako se lahko zgodaj prepozna kožni rak, predvsem melanom. Digitalna dermatoskopija je pametna metoda za spremlja...
